緘黙のカテゴリーはひとつだけ

イギリスで緘黙治療といえば、言語療法士のマギー・ジョンソンさんとアリソン・ウィンジェンズさんが共著した『場面緘黙リソースマニュアル(The Selective Mutism Resource Manual)』なくしては語れません。

2001年に出版されて以来、その実用性が高く評価され、緘黙治療のバイブルと呼ばれてきました(詳しくは『緘場面緘黙とは?(その3)』をご参照ください)。実際の取り組みで得た知見やエビデンスをベースに、子どもの不安を軽減する多様な手法を体系化して掲載。2016年10月に出版された第二版では、ティーンや成人にまで範囲を広げ、多くの資料を追加しています。

実は、この第二版から場面緘黙のカテゴリーが変わりました。そのことを書かなくちゃというのは頭の隅にあったのですが、既に二年以上が過ぎてしまったという…(^^;)

2001年の初版では、「場面緘黙の要素を持つ引っ込み思案」から「年齢があがってから発症する場面緘黙」まで5つのカテゴリーがありました。それが、2016年の第二版からはひとつに統一されたのです。

SAD(社会不安障害)、ASD(自閉症スペクトラム障害)、言語関連の障害などを併発するケースも、年齢があがってから発症するケースも、全て同じ場面緘黙と捉える考え方です(注:トラウマが原因の緘黙(Traumatic Mutism)は除外)。早期発見・介入が治療の鍵になることは、以前と変わりません。

興味深いのは、カテゴリーはひとつに統一されたものの、認識されやすい場面緘黙(High-profile selective mutism*)と 認識されにくい場面緘黙(Low-profile selective mutism*)が新たに追加されたこと。(*High-profileとLow-profileの翻訳に関して、ぴったりくる訳が見つからないので、「ハイプロフィール」「ロープロフィール」とカタカナ表記の方がいいかもしれません)。

SMiRAのウエブサイトからダウンロードできる資料『ハンドアウト3 大人しい子?それとも緘黙?(Handout 3  “Quiet Child or Selective Mutism?”)』からその部分を抜粋しますね。

http://www.selectivemutism.org.uk/info-quiet-child-or-selective-mutism/

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<大人しい子どもは、どの時点で場面緘黙と判断されるか?>

緘黙児はひとりひとり違いますが、以下の共通点がある

★特定の人とは自由に話せるのに、それ以外の人とは話せない(よく2重人格といわれる)

★話せる状況と話せない状況の明確なパターンがある

★発話が期待されるイベントへの参加に回避的、または消極的

★自由に話すことの困難さが理解されないと、大きな苦痛を感じる

<認識されやすい緘黙児と認識されにくい緘黙児>

認識されやすい場面緘黙(High-profile selective mutism)

これらの子どもや若者たちは、特定の人々とは全く話しません。会話パターンのコントラストが明確なため、簡単に場面緘黙と認識できます。例えば、教育の現場では子どもとは話すのに、大人とは話さない。校庭では友達と自由に話すのに、他の人に聞こえる室では話さない、といった具合に。また、良く会う親戚とは話すのに、あまり会わない親戚とは話さないなど。通常は、他人に聞こえないところだと、すぐさま両親と話します。

いったん緘黙だと認識されれば、この子たちの沈黙は不安のためコミュニケーションが難しいからだと理解されます。

認識されにくい場面緘黙Low-profile selective mutism

これらの子どもや若者たちは、促されると少しは話すので、大人は「恥ずかしがり屋」「大人しい」または「反抗的」と捉えがち。認識されやすい緘黙児と同様に、話すことが強い不安を引き起こすのに、それを理解されにくいのです。彼らは期待に応えようとする思いが強く、なんとか言葉を絞り出します。実のところ、話さない結果への不安が、話す恐怖に勝るために声が出るのですが、このバランスは微妙で、話題に自信がある時しか作用しません。学校では出席の返事をしたり、要求に応じて音読したり、シンプルな問いに答えたりすることがあるかもしれません。しかし、普段より声は小さく、アイコンタクトも減ります。トイレなど必然の要求を発したり、指示に従って短いメッセージを伝えたりすることもあるかもしれません。しかし、親しい友達や家族を除いては、相互的な会話をすることはなく、自分からは話しかけません。「(して)ください」や「ありがとう」といった、何でもない依頼や挨拶が非常に難しいのです。いじめや病気を報告したり、助けや許可を求めたり、自ら説明したりできないことを解ってもらえるまで、彼らは危険にさらされます。困難に気付かれず、自分を守る発言ができないため、支援どころか懲戒されてしまうかもしれません。

もっと大きな声で話しなさい、もっと貢献しなさいと繰り返し奨励することは、更に子どもを苦しめるだけです。彼らの困難を誤って把握し続けると、ますます話さなくなり、不登校が多くなり、どんどん自信を失っていく可能性があります。

認識されやすい場面緘黙の子どもが適切なサポートを受けると、最初は質問には答えるけれど自分から会話を始めることはない――認識されにくい場面緘黙の子どもの症状と似た感じになります。

場面緘黙の子どもや若者を支援する際、認知しやすい緘黙も認知しにくい緘黙も、不安のないコミュニケーションと活動参加を可能にするために、同じ支援が必要です。まずは、 話すことに対する全てのプレッシャーを取り除いてください。その後、各自のペースで段階的に話すことへの恐怖と向き合わせます。 重要なのは、場面緘黙が本人の性格ではないことを説明し、自覚させることです。 場面緘黙は、彼らが幼少の頃に経験した「恐れ(例えば、暗闇や花火のように)」のように、乗り越えることができるものだと。

<関連記事>

緘場面緘黙とは?(その3)

場面緘黙とは?(その4)

マギー・ジョンソンさんのワークショップから(その2)

場面緘黙の支援を始めるにあたり、

まず第一に、純粋な場面緘黙かどうか、他に併存している問題はないかを見分けることが重要。

純粋な場面緘黙児は、話せる人のパターンが大体決まっていて、話せる人とは年齢にあった会話力&ソーシャルスキルを持っていることが前提とされる。

純粋な緘黙の場合は、緘黙に対する取り組みだけでいいが、その他の場合(3、4、5)はそれぞれ併存している問題への対処が必要になる。純粋な緘黙に比べ、回復はゆっくりになる傾向が強い。

また、場面緘黙は心理的な問題であり、子どもの気分に左右される感情的な問題ではないこと(例えば、機嫌が悪いときに緘黙になるということはない)に注意。

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うちの息子の場合は、

3)の「英語が第二言語」、というバイリンガル環境が大きく影響したと思っています。

母親の私が日本人なので、赤ちゃんの時から日本語で話しかけ、イギリス人の夫(大学で日本語専攻)には「必ず英語で!」と念をおしてたんですが…。

しゃべり始めたときは、やはり日本語が先に出てきて、夫はいつの間にか日本語で話していました。でも、周りはイギリス人ばかりだったので、そのうちに英語も自然に話すようになると思っていたのです。

2歳になる前に現在の家に引っ越し、初めて親しい日本人の友達ができました。3歳になって幼稚園に入る頃には、日本語75%、英語25%くらいの割合だったように思います。

入園3ヶ月目に日本人の男の子がクラスに入り、即親友に。でも、台湾人の男の子も交えて3人で遊んでいたので、英語力もかなりついてきていました。

そして、4歳半で小学校に入学。親友とは違うクラスになって不安だったところに、英語の問題が浮上してきたのでした。

息子の学校では、早生まれの子は9月でなく1月入学という制度。そのうえ誕生日順に日にちをずらしてクラスに入れていくので、8月生まれの息子は1月下旬に最後に入ることに。もう友達関係がかなりできあがったクラスに入らなくてはならず、随分気後れしたと思います。

この年齢の子どもは、数ヶ月違うだけで体の大きさも、言語能力も、できることも随分違います。小さくて繊細な息子は、クラスのみんなが英語でベラベラしゃべっているのを見て、かなり萎縮したようでした。

登校一日目を終えたひと言目が、「マミー、僕の英語みんなみたいに上手じゃない…」でした。

息子の小学校は多国籍の子ども達が集まっていて、入学時に英語ができない子は結構いたはず—でも、普段から自己評価のひくい彼は、「自分が一番ダメ」と思い込んでしまったようでした。

新しい環境への不安に言葉の不安が重なって自己評価がぐぐっと下がり、毎日ものすごく不安だったんだろうなと思います。

場面緘黙とは?(その3)

マギー・ジョンソンさんのワークショップから(その1)

ちょっと昔のことになるのですが、昨年5月に言語療法士、マギー・ジョンソンさんのワークショップに参加しました。

マギーさんはイギリスでは緘黙治療の第一人者と評されていて、アリソン・ウィンジェンズさんと共著した『場面緘黙リソースマニュアル(The Selective Mutism Resource Manual 2001)』は、緘黙支援のバイブルと呼ばれています。

イギリス国内で精力的にワークショップを開催し、SMIRAのイベントにも頻繁に顔を出してくださる、とても優しくチャーミングな女性です。

イギリスで放映された緘黙のドキュメンタリー番組、Channel 4の『Help Me Speak (2006年)』、BBCの『My Child Won’t Speak (2010年)』でもアドバイザーとして登場。『場面緘黙へのアプローチ-家庭と学校での取り組み(田研出版2009年)』のDVDにも登場しているので、ご存知の方もいるかもしれませんね。

マギーさんは独自に場面緘黙のカテゴリーを設けていて、それがとても総括的で解りやすいので、ここでご紹介します。

 <マギー・ジョンソンさんによる場面緘黙のカテゴリー>

  • 1) 場面緘黙の要素を持つ引っ込み思案
  • 2) 純粋な場面緘黙
  • 3) 言語に問題がある、または英語が第二言語であるケース
  • 4) 複合的な場面緘黙 - 自閉症スペクトラム障害(ASD)や学習障害(LD)などの障害が併存していたり、親の死など大きな心理的問題を抱えていたりするケース
  • 5)年齢があがってから発症する場面緘黙 (通常、不安が大きく、大人や子どもによるイジメに合って発症するケースが多い)

 注1: 心的外傷性緘黙 (Traumatic Mutism)と混同しないように注意。心的外傷性緘黙は場面緘黙とは異なり、治療は遊戯療法を中心とすることが多い。

 注2: 1) の「SMの要素を持つ引っ込み思案な子ども」は、「どの場面で話さないか、人や場所が決まっている」という場面緘黙の特徴を持たない。話せるかどうかは「すぐ話さなければならないプレッシャー」、「言われたことの曖昧さや複雑さ」、「話し相手の態度や性質」、「文化的な慣習」などに影響される。

 アメリカ精神医学会のDSM -VやICD-10(国際疾病分類)では、自閉症スペクトラムや学習障害などがある場合は、場面緘黙は二次障害として扱われます。マギーさんはこれを承知の上で、あえて場面緘黙のカテゴリーに加えているということでした。

場面緘黙とは?(その2)

場面緘黙を診断する世界的な基準になっているのが、アメリカ精神医学会による診断・統計マニュアル、DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)です。

このマニュアルが今年5月に改訂され、最新版のDSM-Vとして公開されました。

場面緘黙に関する大きな変更は、場面緘黙が「通常、幼児期・小児期、または青年期に初めて診断される疾患」というカテゴリーから、「不安障害」へと移行したこと。

SMIRAの最新ニュースレター(7/10付)によると、この変更に際してSMIIRAとマギー・ジョンソンさんが尽力されたようです。

カテゴリーの他はほぼ変更なしということなので、改定前のDSM-IVの(1994年)診断基準を書いておきます。

<DSM-IVによる場面緘黙の定義>

  •  他の状況では話すことができるにもかかわらず、特定の社会的状況(例えば、学校のように話すことが求められる場所)では一環して話すことができない。
  •  この障害によって学業や職業上の成績、または社会的な意志伝達が阻害されている。
  •  このような状態が少なくとも1ヶ月以上続いている(学校での最初の1ヶ月間に限定されない)。
  •  話せないのは、その社会的状況で要求される話し言葉や話す楽しさを知らないことによるものではない。
  •  コミュニケーション障害(例えば、吃音)が原因ではなく、また、広汎性発達障害、統合失調症やその他の精神病性障害の経過中にのみ起こるものは含めない。

『場面緘黙へのアプローチ-家庭と学校での取り組み-』(Rosemary Sage & Alice Sluckin/編著 かんもくネット/訳 田研出版 2009年)より引用

(上記は2002年に出版された『DSM-IV-TR精神疾患の分類と診断の手引き』(高橋三郎他訳)などを参考に、Knetの翻訳チームで訳したものです)。

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改めて見てみると、の「話す楽しさ」というのが何となく気になります。これはcomfort withの訳し方の問題かな…。

原文ではFailure to speak is not due to a lack of knowledge of, or comfort with, the spoken language required in social situation.

「話し言葉の知識がないためや、話し慣れないことによるものではない」の方が判りやすいかもしれません。

この診断マニュアルは短く簡潔に書かれているのですが、緘黙児はひとりひとり違っていて、症状もひとくくりにはできません。

「学校で一貫して話せない」といっても、仲の良い友達にだけ呟ける子、授業中に当てられたら答えられる子、無表情でほとんど動けない子、表情豊かなのに言葉だけが出ない子など、本当に千差万別です。

ちなみに、うちの息子は教室内では全く話せないのに、なぜか放課後の校庭では普通に声が出て、動けていました。

理由は多分、

  • 学校が終わり校舎から騒がしい校庭に出て、ほっとしていた
  • 母親の私がいた
  • 幼稚園時代の親友たちと日本語で遊べた

同じ学校内でも、人、場所、時間帯によって不安の度合いがかなり違うのです。項目を細かく分けて詳しく調べていくと、学校での支援のヒントになると思います。

もうひとつ、は緘黙児の保護者や当事者にとって、すごく気になるところではないでしょうか。

「コミュニケーション障害(例えば、吃音)が原因ではなく、また、広汎性発達障害、統合失調症やその他の精神病性障害の経過中にのみ起こるものは含めない」

原文ではThe disturbance is not accounted for by a Communication Disorder (e.g., Stuttering) and does not occur exclusively during the course of a Persuasive Developmental Disorder, Schizophrenia, or other Psychotic Disorder.

ややこしい言い回しなのですが、反対にいうと、広汎性発達障害、統合失調症や他の精神病性障害の経過中にも、場面緘黙になりうるということですよね。

ただし、この場合の場面緘黙は、広汎性発達障害、統合失調症や他の精神病性障害(一次障害)の結果として生じる二次障害と判断されるため、一次障害としての場面緘黙には含めないのだと解釈できます。

日本では「場面緘黙=広汎性発達障害」とみなす考え方もあるようですが、イギリスでは殆ど切り離して考えているようです。私はイギリスと日本の考え方の違いについて、ずーっと不思議に思ってきました。一次障害と二次障害で区別している他にも、様々な理由があるのではないかと考えています。

場面緘黙と発達障害の関連については、現在のところ世界でもまだきちんと解明されていないのではないでしょうか?これについては、おいおい触れていきたいと思っています。

 

 

場面緘黙とは?(1)

かんもくネットが2008年に出版した『場面緘黙Q&A』に掲載されている場面緘黙の定義です。

  • 発症時期  多くは2~5歳、入園や小学校入学時、また小学校低学年までに発症します。
  • 出現率  男子より女子の方が多く、日本のこれまでの調査では0..2~0.5%くらい、近年の海外メディアでは0.7%をあげることが多いようです。仮に0.5%と考えると、200人に1人の割合です。
  • 特徴  場面緘黙は不安から生じる状態であり、恐怖症のひとつではないかと考えられています。子どもは話しているところを見られたり、聞かれたりすることに恐怖を感じます。
  • 原因  複合的な要素がかかわって生じます。子どもによって影響している要因が異なるが、多くの緘黙児が不安になりやすい気質を生まれつきもっているのではないかと言われています。

『場面緘黙Q&A』 かんもくネット著/角田圭子編 (学苑社 2008年)より引用

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うちの息子の場合、

  •  発症時期: 4歳半で小学校に入学して3週間後
  •  発症要因: 生まれながらの抑制的気質 + バイリンガル環境
  • 引き金となった要因: 込み合う滑り台の上でおしくらまんじゅう状態になり、押されて地面に落下

落ちたショックのためか、全く口をきかず泣きもせず、その場に立ちすくんでいたとか。一緒に遊んでいた幼稚園時代の親友(クラスは別)が先生を呼んできてくれました。

その翌日から教室で話せなくなり、更に緘動で動けなくなっていたようです。

息子のように、目立った出来事が引き金になる子もいますが、周りが気づかないうちに緘黙になっていたという子も多いようです。普通の感覚ではなんでもない友達や先生の言動が、不安が強く繊細な子どもには、恐怖体験となり得ます。

いつの間にか口をきかなくなっていても、家では話しているので親はすぐには気づけません。先生もすぐ気づいてくれないかもしれないし、情報が素早く保護者に伝わらないこともあるかと思います。

でも、緘黙治療は早期発見・早期支援が大切。

今年2月に放送された『ザ!世界仰天ニュース』で場面緘黙が取り上げられ、一般にも緘黙のことが少しずつ知られるようになってきたのでは?緘黙の正しい知識がもっと学校関係者にきちんと広がり、早期発見に繋がるようになればいいなと思います。