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場面緘黙と自閉症スペクトラム障害（ASD）SM H.E.L.P. 2024年秋サミットより（その10）
4月も半ばにさしかかりましたね。イギリスでは記録的な好天が続き、昨日・今日と最高気温が22度に達しました。でも、明日から天気が崩れてまた肌寒い天候に逆戻りするよう。
白い小花をつけた木々が続く雑木林の散歩路。ロンドンの八重桜はほぼ満開で、ブルーベルも既に花を開き始めています
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ASDとSMが併存する場合、特に注意すべきことは？
ASDの人から見ると、健常と言われる人の言葉は非常に曖昧です。私たちはそれに気づいていません。ASD児は長い質問に答えられないことが多いですが、それは文章の中に含まれる隠喩を理解できないという理由からかもしれません。また、私たちが常識としている概念を理解できていないかもしれないのです。
例えば、『いつ親友と出会ったか』という作文の課題が出たとします。まず親友がいるか、そのことを書きたいかどうか（公表したいか）、そして書くことが全部事実でなくてもいいという通念を持っているかどうか、などを考慮する必要があります。
クレアさんにはASDの息子さんがいますが、『架空のマーケットのガイドブックを作る』という課題に詰まってしまったことがあったとか。第一に、ガイドブックは事実が書いてあるものなのに、架空のことについて事実は書けないというのが理由でした。
ASDの人には隠喩が通じません。教師は課題の目的が何なのか、重要な点は何なのかなどを明確に伝える必要があります。何を求められているのか、曖昧さが残らないように丁寧に説明することで不安が減ります。また、間違えることを恐れる傾向が強いのも考慮に入れておきましょう。
スモールステップの組み方
まず、コミュニケーションロード（communication load :コミュニケーション負荷＝情報伝達や意思疎通の量と質）を考慮する必要があります。コミュニケーションにはリスクが高いものと低いものがあることを忘れないこと。
まずは、低リスクのコミュニケーションから
- 曜日を順番に言う/ 数を数える
- Yes/Noの回答
- 短い回答
- フレーズを入れた回答
- 自分の意見を言う/ 自分のことを言う
例えば、学芸会でセリフを言うことは低リスクに含まれます。というのも、いつ・どこで・何を言えばいいかが明確だからです。これと同じで、声を出して読むこと（音読）も低リスク。話すことだけでなく、書くことも同じです。
反対に、誰かとの会話は自分が話題やその経過をコントロールできないため高リスク。簡単そうに思えますが、「今日は」と挨拶することも高リスクです。挨拶は会話を始めるツールとなるため、次に何かを聞かれる可能性が高いからです。「ごめんなさい」「お願い」「ありがとう」「さよなら」なども、言うことを期待される言葉であり、過去に苦い経験をしたことがある子どもには、心理的に重たい言葉なのです。
ASDの若者にとって、興味のあるもの/ことは低リスクとなるため、それに纏わるコミュニケーションを奨励しましょう。
クレアさんからのアドバイス
「まずはSMに関する周囲の理解を深めることが肝心。悲しいことに、まだまだ周知の症状ではないため、保護者が周りに伝えていかなければならないことが多いのが実状。また、ASDとの併存の場合は、「不安を減らすこと」と「不安と対峙すること」のバランスを取るのが難しいことも理解しておきましょう。いつ押していつ引くのか、その判断が難しいところ。不安に対峙する機会を潰さないこと、できるだけ多くの機会を作ることも重要です。
「息子は何かが起きた時に母親の私にも言いたがらない傾向があります」。子どもに何か嫌なことが起こった時、すぐに原因を探るのではなく、時間をあげて自分から言い出すのを待つことも重要。すぐ答えを強要するのではなく、「今言わなくてもいいよ。あとで言いたくなったら言いに来て」と声をかけましょう。「原因は学校、それとも家？」「先生、それとも生徒？」など、選択制の質問をすることも有効です。
保護者が過保護すぎると言われたり、家族のせいにされたりすることもまだまだ少なくありません。気に病まないようにしましょう。
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もうすでに4月…この春休み（私立なので月曜日からイースターホリデーに突入しました）はやるべきことが山積みになっているのですが、遅々として進んでいません。 まだプライベートと受験の生徒さんの授業は残っているし、予期せず日本から友達がやってくるし、快晴の日が続くので家の中ばかりにいたくないし…。
陽射しも暖かなロンドンは、まさに春爛漫！色々な花が咲き乱れて綺麗です。ハムステッドヒースでは森のアネモネが満開でした
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さて、クレア・キャロルさんの対談の続きです。
ASD（自閉症スペクトラム障害）とSM（場面緘黙）併存ケースの治療法
これはSMのみの場合も同じですが、話せないことだけでなく、児童やティーンの全体像を把握してからスモールステップを計画すること。担任、TA、そして友だちを含めた小さなグループを作り、子どもの興味に沿ったスモールステップを始めます。
馬が好きな女の子の例
SM治療のトレーニングを積んだTAがSM児と友人2人を含むポニークラブを作成。TAを媒介にして、馬に関する話題で一緒にゲームをしています。女児は話し始めたものの、TAが返答をシェイピング（shaping法: 最初は吐く息やささやき声から始め、単語から短文、長文、自発的な言葉へと発話をより高度なものへと導く方法）する必要があるそう｡
場面緘黙は人間関係によっても起こるため、まず人間関係を築く必要があります。研修を受けた支援スタッフを配置して、まず人への不安を和らげることから始めます。1対1か、それとも小グループか、その子どもに適切なプログラムを作成することが大切。
年齢が上のティーンの場合は、通常のケースと同様に、支援スタッフと1対１、もしくは信頼できる小グループで町に出かけてカフェで注文してみる、というような社会的なチャレンジに広げていくといいでしょう。
クレアさんは既に治療プログラムを開始している支援者達から相談を受けることが多く、問題解決の方法についてこうアドバイスしています。
「よく相談されるのは、子どもを取り巻く大人全員が研修を受けていないために起こる問題。ASD児はコミュニケーションロード（communication load :コミュニケーション負荷）に非常に敏感なため、ちょとした不注意な言葉で深く傷ついてしまったり、声のトーンだけで影響を受ける子もいたりするので要注意です」
すぐに治療に取り掛かるより、まず関係者が場面緘黙について学ぶこと。スモールステップで停滞してしまうケースが多いのは、躓いたところで支援者が困惑して止まってしまうから。ステップを更に細かくする自信がないため、同じステップを何度も繰り返して子どもの自信も削ってしまう結果に。また、話すことばかり優先して、人間関係を充分に育てることをしないのも問題｡ASD児の場合は、特に信頼関係が発話を招くことが多いので、機械的にスモールステップを続けるのでなく、一歩下がって何故上手くいかないのか考えてみる必要があります。ASD児は好きなもの・ことに関しては不安が少ないため、本人の興味を利用すると良いでしょう。
緘動（身体がフリーズして動けない）になるケース
あるASD児はSMが表面化した際、SM以上の問題があることが明らかでした。話せないだけでなく、置かれた環境に完全に圧倒されて身体がフリーズ状態に。ゼスチャーなどの非言語コミュニケーションも取れず、ペンを持つこともできず、トイレに行くことさえできなかったのです。こういうケースは、まず環境から変える必要があります。支援プログラムの中には、普段見慣れない支援者が学校を訪問して週複数回介入するというものもありますが、これでは信頼関係を築くのは困難です。
一般的に、中学生が学校のトイレを使えないとは思わないものです｡でも、子どもが何に対して不安を感じているか、明確にすることが必須です。
また、SM児は幅広いコミュニケーションの問題を抱えている傾向が強いことも忘れずに。例えば、書字ができない、長い返答ができない・書けない、自分の意見をまとめることができないといった言語の問題もあります。
学校側は「昼休みに作文のグループがあるから、行ってみて」と勧めるかもしれません。こういう場合、ASD児にはもっと丁寧な説明や声掛けが必要です。例えば、「昼休みに作文のグループがあるから、明日一緒に行くからね。試してみて楽しかったら続けよう」というふうに。SM児は自発的に何かをすることが苦手なため、信頼できる大人や友だちが付き添うことで不安を軽減できます｡子どもが自分で選べるように支援しましょう。
またまた長くなったので、次回に続きます。
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3月も後半になり、イースターの長期休暇まであと1週間。急に暖かくなったかと思うと、また気温が下がったりして、寒暖差が激しい今日このごろです。
でも、野外はすっかり春の様相。花屋さんの店先は季節の花々があふれています。
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さて、またまたSM H.E.L.P. 秋サミットの続きです。今回はSMとASD併存のケースについて。
クレア・キャロルさんは教育心理学者として20 年近いキャリアを持ち、英国マンチェスターの One Education に所属。教育現場における神経多様性のある子ども達のためのプロジェクトに参加している。ASD（自閉症スペクトラム障害）の息子さんにSM（場面緘黙）の症状があったため、2014 年に場面緘黙の追加トレーニングを受講。2017 年に英国の場面緘黙支援団体 SMiRA の理事に就任している。
2018年北欧で発表された論文からの抜粋
ステファンバーグ等の研究（『ASDとSMを併存する児童（Children with Autism Spectrum Disorders and Selective Mutism: Steffenburg H, Steffenburg S, Gillberg C, Billstedt E. ）』によると、北欧におけるSM発症の平均年齢は 4.5 歳。診断時の平均年齢は 8.8 歳でした。男女比では女子の方が多く（男子: 女子 = 2.7: 1）、研究グループの63%（2/3）がASD（男女差なし）であることが判明。 ASDを併存するSMグループは、症状の発現が遅く、診断時の年齢が高く、言語遅延の病歴はより多く、境界線IQまたは知的障害の割合が高いという結果が出ています。
ASDと場面緘黙の併発率について
イギリスではつい最近までASDとSMが併存するという診断を下しにくい状態にありました。これは、ASDが一次障害として上位診断されていたためです。
SMiRAが現在行っている調査によると、参加した264名の家族のうち自信を持って緘黙のみと答えたのは全体の28%｡ 残り72%の家族は他の疾患を併発していると考えており、その中ではASDの疑いが最多。その内、85％は診断がおりておらず、62%がASDの診断中・または診断待ちの状態です｡
ASDで話さない子と、ASDとSMを併発している子との違い
Non-Verbal （言語を伴わない）のASD児はどこでも話せませんが、ASDとSM併存の子どもは場所によっては話せるという明確な違いがあります。SMの基準は全く話せないということではなく、普段の様に話せないということ｡また、自発的に話すことができず、少しだけ返答をするケースも考慮に入れなくてはなりません。
イギリスではここ5年の間に、ASDに対する考え方が変わってきています｡ ASDであることを肯定的に捉えてサポートする動きに変わりつつあるのです。社会的スキルのトレーニングに重点を置くのでなく、ASDの若者のニーズを分析・考慮し、彼ららしく人生を歩いていける様にサポート。彼らがしたいこと、家族が望むことを応援し、やりたくないことは絶対に強要しないといううスタンスを取っています。
ASDにSMが加わるケースを調査していくと、どうして緘黙になるのか、通常とは異なる原因が見えてくるといいます。一般的に、ASDではないSM児においては、人に話しているところを見られる恐怖や社会不安が大きな要因。一方、ASD児は不安のために圧倒（overwhelmed）された状態に陥り、そのせいで緘黙になっていると考えられます。この場合、話せないだけでなく、身体が硬直している場合が多く、部屋の片隅でひとり突っ立ったままということも｡
こうしたケースでは、話せない環境そのものに目を向ける必要があり、通常のスモールステップは有効ではありません。
ちょっと長いので次回に続きます。
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3月ももう半ばですね。時間があっという間に過ぎ去って、季節がどんどん移り変わっていきます。そのスピードに全然ついていけていない自分が怖い(^_^;)
イギリスでは先週末まで初夏のような気候で、樹木の花が一斉に咲き始めました。が、それから以前の寒い日々に逆戻り…。
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さて、昨年秋のSM H.E.L.P.の記事はまだまだ続きます。
ダニエラ・ジェタホール（Danielle Jata-Hall）さん は、ニューロダイバージェント（neurodivergent: 神経多様性＝脳や神経の発達が「標準的」な人々とは異なるため、認知機能または感覚機能が標準とは異なる）の 子どもを3人持つ母親。3人ともASD（自閉症スペクトラム障害）で、うち2人はPDA（Pathological Demand Avoidance 病理的要求回避 ) 。ダニエラさんは特別支援が必要な子どもをサポートする教育現場で働き、支援グループの運営も。受賞歴を持つブロガーでもある。特に、PDA の啓蒙・研究者として知られ、著書に『Black Rainbow』や『 I’m Not Upside Down, I’m Downside Up』がある。
我が子のPDA（病理学的要求回避）を発見
長女の様子がおかしいと気づいたのは2016年のこと。表面的には社交的でコミュニケーションスキルに問題はないと思っていたため、レーダーから外れていました。でも、思えば赤ちゃん時代から感情の起伏やコントロール要求が激しく、どう扱っていいか判らず振り回されていました。
小学校に入学すると、コミュニケーションに問題があることが明らかに。娘は自分をコントロールすることができず、精神的に大変な状態に陥りました。学校に相談したところ、返ってきたのは「心配しすぎ」との返答。外見上は上手くやっているように見えるため、信じてもらえなかったのです。
ペアレントコントロール等を学んで対応しましたが、上手くいかず…。行き過ぎの行動に罰を与えるようにしたところ、頭を壁にぶつける自傷が始まってしまいました。
そんな時、英国のSLTリビー・ヒルさんがアドバイザーをしているTV番組を観て、娘の症状がPDAだと気づいたのです（詳しくは『PDA（病理的要求回避）の具体例』をご参照下さい）
例え自分がしたいことであっても、要求だと思うと全てが不安に繋がってしまうのがPDA。極端なケースだと、歯を磨いたり、お風呂に入ったりなど、暮らしの中ですべき当然のことでさえ要求と捉え、実行することが困難になります。娘は楽しみにしていたハロウィーンでさえ行けませんでした。
巧みな言い訳で逃れようとする
歯を磨くのを避けるために、「顔を先に洗ってから」「着替えてから」など、もっともらしい言い訳をします。どのくらい回避・拒否し続けるかは決まっておらず、すぐ終わるときもあれば長く続くことも。玩具などを使ってやらせることに成功しても、本人がそれを要求だと見破れば再び拒絶。今日我慢できても、明日我慢できるとは限りません。娘は感情の起伏が激しく、その変化の速さに追いつけない状態です。
人に執着することも
娘はロールプレイやごっこ遊びが異常に上手く、誰かになったつもりになると外でも問題なく行動できたりします。また、人に焦点を当て執着してしまうこともあります。
現在13歳になる娘をトイレに連れて行き、時には手助けをしなければならない場合も。「どうやって歯を磨かせるか」と考えた時、「磨かせる」という表現自体が要求ですよね？ 子どもと話し合い、もしできなければ口を濯ぐだけでOKという選択肢も用意しましょう。私は子どもが自分でコントロールできていると感じられる様、言葉を選んだり、間接的に告げたりする様にしています。
行動する前に、どういう風に言い回しを変えるか、どこまで妥協するかを考えておくこと。私が優先するのは子どもの衣食住と健康です。優先したことを終わらせるために、他は妥協せざるを得ない場合も多々あります。
保護者はPDAの子どもの困難を理解し、どのように支援できるかを探って下さい。一方、子どもは自分の困難を理解して、それをどう管理できるようにするかを学んでいきます。全部はできないので、まずは優先順位を決めて、後はできなくても仕方ないと諦めることも必要です。
外から見ると、保護者が子どもを甘やかしているだけに見えるかもしれません。躾がなっていない子どもの保護者として、責められることも多いでしょう。でも、人がどう思うかより、自分の子どもが毎日の要求にどうやって対処していけるかの方が大切です。PDAは比較的新しい症状なので、まだまだ研究中。全員が理解してくれる訳ではないから、周囲が少しずつ変わっていくのを待つしかありません。周囲に説明する時、私は解りやすいようにウェブや本のページを借りて伝えるようにしています。
保護者の心理を考えると心労がすごいと思います。周囲がPDAの知識を持たないため、保護者はいくら頑張っても批判されがち。批判されると、自分の行動が正しいのかどうか判らなくなり、混迷してしまう人も多いことでしょう。
PDA協会には豊富な資料があり、コンタクトを取ることが可能です。是非アドバイスをもらって下さい。あとは、少しでもいいから自分の時間を持つこと。保護者が自分を守ることが大切です。PDAの子どもを抱える母親、父親、家族に、独りじゃない、本当によくやっているよと声をかけたいです。自体はこれからもっと良くなって行くはずだと信じています。
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もう今日で2月も終わりですね。イギリスでは徐々に日が長くなり、随分春めいてきました。今週は気温がぐんと上がって、公園や道端にクロッカスや水仙など早春の花が咲き乱れています。2月頭に咲き始めたスノウドロップの白い小花はもう終わりかけーー名残惜しいです。
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ミシェル・ウィトキン博士（Dr. Michelle Witkin ）は、カリフォルニア州バレンシアで開業する公認心理学者。国際OCD（強迫性障害）財団（International OCD Foundation）の一般・小児行動療法トレーニング 研究センターの教員で、米国不安鬱病協会（Anxiety and Depression Association of America: ADAA）の臨床フェローでもある。認知行動療法（CBT）の経歴は30 年以上、専門は強迫性障害や不安障害を持つ子供、ティーン、成人の治療。
我が子に強迫性障害（OCD）の兆候が
小児心理士になって10年が経った頃、ウィトキン博士は自分の子どもにOCDの症状が出ているのに気付きました。明白な兆候は、手を洗いすぎて洗面所の床がびしょ濡れになっていたこと。息子が6歳半になるまで小さなサインが出ていたにもかかわらず、1年ほど見逃してしまったといいます。
しかしながら、子どもの症状を自覚しても治療や支援の仕方が全く判らなかったそう。当時はOCDの診断に時間がかかり、治療を受けるまで10年以上もかかるという状況…。幸運にもOCD専門の心理士を探し出し、息子のエクスポージャー法を家庭で支援し始めることができたのです。
何故OCDになるのか？
脳内の神経伝達物質（特にセレトニン）のバランスの乱れ、遺伝的な要因、強いストレスやトラウマなど環境的な要因、不安になりやすい気質など、様々な要因が複雑に絡み合って発症するといわれています。
強迫観念（obsession）とは？
自分の意志に反して、考えたくないことが繰り返し頭に浮かび、それを払いのけることができない
強迫行為（compulsion）とは？
不安を打ち消すためにする行動
患者は強迫観念を消すために、脅迫行為をし続けます。行為をしている時は不安が軽減するように感じ、何度も何度も繰り返す様に…。長く時間がかかり、本人にとっては大きな苦痛で、症状が悪化すると生活に支障をきたすようになります。
例えば、家を出ると戸締まりをしなかった様に感じ、戻って確認すると安心できる――これを延々と繰り返すといった行動です。
冗談で「ちょっとOCDで」などと言う人がいますが、なにかに固執することがあっても、本人が苦痛を感じていなければOCDではありません。
子どもが何度も同じことを言ったり、同じ行為を繰り返したり。そして、周りにも同じルーティンを繰り返すことを強要し、それができないと悪いことが起きると信じこんでしまう――保護者は最初子どもが何故そんな言動をするのか判らず、何度も大丈夫と言い聞かせる様な状況に陥ります。
子どもが何らかの不安障害を抱えている場合、OCDを併発していることも多いといいます。不安な時に居心地悪さを感じるのはどちらも同じです。不安を回避するのではなく向き合うことを教える必要があります。治療は少し違ってきますが、不安と向き合うのは同じです。
保護者は本能的に子どもの不安や心地悪さを取り除こうとしますが、かえって脅迫行為を養護することになりかねません。子どものためにできることは、「そんなに何度も手を洗わなくてもいいんじゃない？その時間に本を読もうよ」と言ってみること。子どもが安全で楽しいと思えることをやらせてみて下さい。セラピストのところに連れて行き、子どもに年齢に合わせたOCDの説明をして下さい。脳が間違った信号を送っているのだと。
治療では、まず子どもが何に怯えているか、どんな脅迫行為で恐怖を和らげようとしているかを調査。不安の度合いを計りながら、エクスポージャー法を開始します。例えば、自分が犬になってしまうという強迫観念を持つ子どもがいたとします。子どもは極力犬に近づかず、犬のことを話したり写真を見ることもしません。まず、犬の漫画を見せて10段階で恐怖の度合いを調べます。10のうち3、4位だったら、再び画を見させて、その間に犬にならないことを実感させます。悪いことは起きるかもしれないけれど、OCDは嘘つきだと理解させるのです。
OCDのエクスポージャー治療は平均して12～20セッションくらい。年齢が上がると治療に時間がかる傾向が強くなります。5歳位の子どもだったら、まだOCDが定着していないため、5～6回で済むことが多いとか。ストレスが強い状況になるとOCDが再発することがあるので要注意です。
再発の予防対策として、何ができるか？
この病気への理解とエクスポージャー法で身につけたスキルとを武器にして下さい。保護者と子どもと一緒にエクスポージャー法を考えさせ、毎週セラピーに通うのではなく、自分たちでもやってみて下さい。できたらご褒美をあげるなど、エクスポージャー法は楽しみながらできます。
保護者へのアドバイス
まず、自分のせいだと思わないこと。子どものメンタルヘルスに問題がある時、保護者は自分を責める傾向があります。まずはOCDについてよく知って下さい。OCDの専門医にかかり、子どもの治療経験を持つセラピストを選ぶ必要があります。子ども自身が治療に挑まなければ克服できないため、保護者は自分たちの生活を守りながら根気強く支援をして下さい。
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場面緘黙と社会不安障害 SM H.E.L.P. 2024年秋サミットより（その5）
前回の投稿が元旦だったのですが、今日はもう2月14日バレンタインデーです！1月は締切が複数重なって、すっかりブログを怠けてしまいました。その間に、早春の花がそこかしこで咲き始めています。ちなみに、イギリスのバレンタインデーは男性から女性に花やチョコを送る日で、花屋さんもスーパーの花売り場も赤いバラだらけ。主人には「青いヒヤシンスが入った春の花束がいい」と念をおしておいたんですが、くれたのは何とヒヤシンスの鉢植え…相変わらずです。
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さて、SM H.E.L.P.2024年10月サミットの続きです。
ケリー・ハドック博士（Dr. Kerry Haddock ）は、学校やグループ診療所で神経心理学的評価の経験を積み、現在はニューヨークで診療所を経営する公認心理学者です。専門は不安障害や強迫性障害（OCD）など、慢性的なメンタルヘルスの問題を抱えるティーンや成人。この対談では社会不安障害（Social Anxiety Disorder: SAD）について話しています。
社会不安障害（Social Anxiety Disorder: SAD）とは？
社会不安障害は社会恐怖症とも呼ばれ、人前で注目が集まるような場面で強い不安や恐怖を感じる不安障害のひとつ。恥をかいたり失敗したりすること、人の目や人の評価を過度に恐れ、そのような状況を避けたり、苦痛を感じながら耐え忍んだりします。
シャイネスと社会不安障害との違い
同じ様な症状に見えますが、社会不安障害は上記の様な状況が6ヶ月以上続き、毎日の生活や学業・就労に支障をきたしている状態です。
何故社会不安障害を発症するのか？
脳内の神経伝達物質であるセロトニンなどのバランスが乱れ、不安を誘発することが考えられます。恐怖や不安に関与する脳内の扁桃体が過敏になって刺激に反応しやすくなり、少しの不安や恐怖でも強い身体症状が起きてしまうように。遺伝的要因や環境的要因など、様々な要因が絡んでいると考えられています。
場面緘黙と社会不安障害
緘黙児の90％が社会不安障害を併発していると言われ、場面緘黙は社会不安障害の一部と考える研究者もいます。慢性的なものと考えられていますが、対処・克服することは可能です。
子どもは3歳頃から周囲との関係を意識し始め、4歳頃から友人関係を築き始めます。しかしこの年齢では、まだ自分の感情を客観的に把握することはできません。
一方で、保護者は子どもに現れる身体症状や睡眠の問題、分離不安などから、子どもの変化や他の子どもとの違いに気づくはずです。
社会不安障害の治療方法は、認知行動療法（CBT）を使って、それぞれの心配事への対処スキルを身につけること。エクスポージャー法を使ってスモールステップで不安に対峙し、少しずつ自信をつけていきます。
保護者はセラピーに積極的に参加し、不安になることは恥ずかしいことではないと子どもに告げてください。子どもの不安障害と向き合う上で保護者が注意すべきことは、自分達が不安になったり、過保護になりすぎないようにすること。
遺伝的に保護者は心配性の傾向が強いかもしれません。従って、保護者も自身のケアをすることを忘れないでください。その意味で、保護者同士が話せる場所を見つけることが大切といえます。
なお、不安障害は新しい学校への移行など、強いストレスを受ける時に再発する可能性があるため注意が必要です。
みく注：この対談の中では場面緘黙と社会不安障害を併発している場合、どの様に見分け、どの様な注意・治療が必要なのかは語られませんでした。でも、場面緘黙の治療も認知行動療法（CBT）やエクスポージャー法が主軸です。社会的な場面でスモールステップを積み重ねていくので、治療法が重なる部分が多いかもしれません。
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新年、明けましておめでとうございます。あっという間にクリスマスが終わり、ついに2025年がやってきました。イギリスは昨夜から嵐の警報予報が出ていて、朝から雨模様。例年の様に散歩にでかけることができず、その時間を活用してやっとブログに着手しました。今年もよろしくお付き合いください。
我が家では今年もナンチャッテおせち料理とお雑煮で元旦を祝いました。子供の頃は元日の朝、亡父が「まめでくりくりかきとるように」と言い、家族で甘納豆、栗、干し柿を食べたものでした。息子も日本の風習を覚えていてくれたらいいなと願っています。
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ミカエラ・サブルーノ（Michaela Sabruno ）さんは、3 歳の頃から場面緘黙症に悩まされてきました。でも、自分が 緘黙であることに気づいたのは、ほんの数年前だったといいます。これまでの道のりには多くの浮き沈みがありましたが、自分自身に挑戦し続けて困難な時期を乗り越え、今では同じ立場にある人達を助ける道に進んでいます。
自作の絵本『何にでもなれる（You Can Bee “Anything”）』を持つミカエラ・サブルーノ（Michaela Sabruno ）さん
まずはじめに、「場面緘黙の子どもは、緘黙だけでなく他の症状も併発していることがあります。発話だけでなく子ども全体を見てから対策を決めて欲しい」と強調。
ティーンの時期は誰でも大変だけど、私の場合は家庭にも問題がありました。学校では友だちもあまりいなくて、自分に全く自信がなくて…。誰かに批判されたり、拒絶されるのが嫌で、できそうなことにもチャレンジしませんでした。強い不安が、やってみたいことからいつも自分を引き止めていたんです。それは大好きなスポーツに対しても同じでした。
10年生の頃に転校して、その高校では勇気を出してスポーツを始めてみたんです。放課後のクラブは、自分のアイデンティテイを確立できる場所でもあったから。チームスポーツのクラブに入ってみて、人間関係でも色々な困難に直面しました。いつも不安に付き纏われ、色々な機会を逃してしまったと思っています。
「失敗したくない」「失敗してしまった」という恐怖心が大きくて、どうやってその状況から逃れていいのか判らず、失敗を繰り返していた様に思います。動揺して良くない選択をしてしまいました。
記憶に焼き付いているのは、教室で後の席の子たちが私のこと（学校で話せないこと）をうちの両親に告げ口したら面白いと言っていたこと…。何も言い返すことができなくて、絶望しました。
高校では不安と鬱が増大して、最終的にはクラブも辞めました。話せないから友だちもできず、虐めにもあったんです…。
ミカエラさんは高校時代から20代までメンタルヘルスが悪化してしまい、その結果として鬱病や拒食症（anorexia）、強迫性障害(obsessive-compulsive disorder: OCD)も発症してしまったといいます。
鬱病に関しては、「毎年どんどん無感情になっていく感じだったんだけど、自分では鬱だという自覚はなかったの」と振り返ります。OCDの症状が酷くなり、自分が鬱病なんだと気づいて、ようやく自分の中で「何とかしなくちゃ」という気持ちが生まれてきたんです。
ある日「私って一体何なんだろう？」と内省し、自分を変える選択をしました。心の深いところで「自分を変えられる」という強い気持ちがあるのに気付いたんです。
その「選択」とは、「鬱病や他の疾患を克服する」ことではなく、自分がどういう風に感じているか・見ているかを理解し、その見方を変えること・どう対処すればいいかのスキルを身につけることでした。
「誰もうつ病から逃れることはできません。それは来たり、去ったりするもの。いつ起こるか分からないもの。それに備えて、対処するスキルを身に着けておくことが大切なんです。人は誰でもそれぞれ違う。欠点に目を向けるのではなく、自分の強みに焦点を当てるべきだと思うんです」
私は多くの人に場面緘黙について知って欲しいと思っています。黙っていても心の中で色々な葛藤があることを理解してもらうために、映画『インサイドヘッド』はとても参考になるはず。
（注: 第88回アカデミー賞長編アニメーション賞受賞。11歳の少女ライリーの頭の中に存在する「ヨロコビ」「イカリ」「ムカムカ」「ビビリ」「カナシミ」の5つの感情が、ライリーを幸せにするために奮闘する物語）
現在ミカエラさんは2人の子どもを持つ母親です。2023年に蜂を主人公にした絵本『何にでもなれる（You Can Bee “Anything”）』を出版。緘黙のため学校で話すことができず、小学生の頃から書くことで自分の考えや感情を表現してきた彼女。その成果のひとつといえますね。
場面緘黙の人は誰でも併存する他の不安障害を持っている訳ではありません。でも、場面緘黙自体が不安障害のひとつであると考えると、その可能性が高まるのも頷けます。不安障害に対処するにはCBT（認知行動療法）のエクスポージャー法が有効とされているので、対処法として身につけることが重要になってくると思います。
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あっという間に12月に入り、クリスマスまであと21日となりました！ また何もできないうちに1年が終わってしまうと、焦っています。ロンドンの街にはクリスマスのイルミネーションが輝き、クリスマス会が重なる季節です。
宿り木や牛のいる牧場を見ながらウォーキング。雨の中、秋の終わりに咲く桜と出逢ってびっくり。家の前庭のイングリッシュローズも今年最後の花を咲かせています
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さて、前回の『全般性不安障害（Generalized Anxiety Disorder: GAD）』の続きです。
ケリーさんの娘さんのケース
ケリーさんは、小学校6年生になった娘のスージーちゃんに関して、心配性の傾向が強いと感じています。担任によれば「良い生徒で頭もよく、宿題もきちんとこなしている」とかなりの高評価。でも、本人はテストの前になると毎回泣くほど心配するのだそう。
トンプキンズ博士のアドバイス
まず、子どもに何が起こるのか訊ねてください。子どもが「テストに失敗する」と言ったら、それを書き留めておきましょう。このプロセスを重ねて、その結果を子どもと一緒に見てみるのです。娘さんが心配するほど結果は悪くないことが判るはずです。誰でも失敗はするから、失敗したらそれをどう生かすのかが問題なのだと分からせてください。
そうして、ミスすることを恐れる不安を減らしていきます。全般性不安障害（GAD）や社会不安障害（SAD）などの場合は、テストへの不安だけでなく他にも様々な事を心配しているはずです。テストだけの不安なのか、もっと他の不安や別の不安障害を抱えているのかを見定めることが重要になってきます。
心配することは本人にとって非常に苦しいものです。心配の対象と比較してみると、その不安は釣り合いが取れないほど大きいのは明らか。でも、本人は心配することをやめることができません。
不安の度合いが強すぎる場合は危険信号です。身体的・精神的な症状が出はじめたら、病気がより進行しないようにする必要があります。
学校において、もしGADが学業や学校生活に支障をきたしているようであれば、宿題や課題なども含め配慮してもらう必要があります。
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あっという間に秋が深まり、先週ロンドンでは初雪が降りました。街では既にクリスマスのイルミネーションが輝き始めています。ハムステッドの森林公園は日本ほどではないですが、紅葉がピークを超え枯れ葉が舞い散る季節に。
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アメリカのケリー・メルホーンさんが緘黙啓蒙月の10月に開催したSM H.E.L.P.秋サミットの続きです。このサミットでは場面緘黙とASD(自閉症スペクトラム障害)との併存、そしてその他にも併存しうる不安障害などがテーマ。その中には、社会不安障害（Social Anxiety Disorder：SAD）全般性不安障害（Generalized Anxiety Disorder: GAD）、病理学的要求回避 (PDA)、強迫性障害(obsessive-compulsive disorder: OCD)、拒食症（anorexia）などが含まれていました。
対談者：マイケル・トンプキンズ博士（Michael A. Tompkins, Ph.D. ）
トンプキンズ博士は公認心理学者であり、サンフランシスコ・ベイエリアの認知療法センターの共同所長及び、ベック認知行動療法研究所の教員でもある。著書と共著書は16冊。この対談は特に全般性不安障害（Generalized Anxiety Disorder）に焦点を当てたもの。
場面緘黙と不安障害の併存について
一つの不安障害を抱えていると、別の不安障害や感情障害（うつ病など）を抱える確率が24、5％になると言われており、子どもの場合はその確率がもっと高くなります。例えば、社会不安障害（SAD)、うつ病、パニック障害などを併発する可能性が増加。特に、ティーンになる過程では、過剰な心配のためパニックアタックを発症することも。そうなると、今度はパニックアタックが起こるのを心配しすぎて症状が強化されたり、OCDの場合は症状が悪化して医療介入が必要になったりします。
不安障害の治療には、何が一番の不安要因であるかを解明する必要があります。場面緘黙の子どもの場合は幼少期に発症するため、併発している他の障害があっても判明しにくく、要因も突き止めにくいのが特徴。
子どもが極端に心配性だったり、身体的な症状が出ていたり、登校を拒否したりする時、他の子ども達に比べて不安の度合いが強すぎることが保護者には判るはずです。最初のステップは、専門医の診断を得ること。信頼できる医師を受診し、できれば小児の治療に慣れている心理士にかかることが大切です。特に、CBT（認知行動療法）の暴露療法（エクスポージャー法）を実践しているかどうかが重要になってきます。
全般性不安障害（Generalized Anxiety Disorder: GAD）とは？
全般性不安障害（GAD）は、毎日の生活の中でさまざまな物事に対して漠然とした心配や不安を6ヶ月以上持ち続ける疾患です。この障害を抱える人の不安は持続的で程度も過剰であり、本人は思うようにコントロールできません。徐々に身体症状や精神症状が現れ、睡眠や毎日の生活にも支障をきたすようになります。
GADの人は常に身体が緊張した状態で、腹痛や頭痛、睡眠障害などが起こります。要因はまだ解明されていませんが、生まれ持った気質と環境に影響されると見られています。本人は不安をコントロールできないと信じ込み、心配することを止められません。治療法としては、CBT（認知行動療法）を用いて不安になるプロセスを抑え・遅らせるスキルと自信を身につけさせます。
GADは克服できるか？
不安障害は慢性的なものです。例えば喘息と同じで、喘息の薬は喘息を完治させるものではなく症状を和らげるためのもの。GADの治療は症状によって本人が苦しまなくなること、上手くコントロールできるようになることを目指します。不安がなくなる訳ではありませんが、不安に対処するスキルを色々身につけることで、自分を守っていくことができる様になります。
まずは、子どもがエクスポージャー法にトライすることが第一。不安に立ち向かうことで、自己肯定感が高まります。不安と自己肯定感は同じベクトルの対極にあるのです。
子どもが自分から「やろう」と思えること、モチベーションを持つこと。小さい子どもの場合は、トライした後に褒美や報酬があるといいでしょう。子どもは恐怖心や不快感から不安になる状況を避けようとするため、保護者の支援が不可欠になってきます。子どもが不安だと保護者も不安になりやすいですが、保護者が自分の不安をコントロールし子どもを応援してあげられることが重要。
保護者による支援は子どもがティーンになると特に難しくなります。やらせようとすればするほど、本人は不安になり反抗的に。本人が一番やりたいこと、好きなことを見抜いて、それを上手く活用することをお勧めします。その際、協力的な専門家がいると大きな助けになります。
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イギリスでは先週末に夏時間から冬時間に切り替わり、時計を1時間遅らせました。お陰で朝起きる時は比較的明るいのですが、夕方は4時すぎるとつるべ落とし的に暗くなってしまいます。あ～っ、また長くて暗いイギリスの冬が始まるんだなと思うと、ちょっと憂鬱…。でも、今のところ秋晴れの日もあるし、紅葉が美しい季節です。
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10月は場面緘黙の啓蒙月間です。アメリカのケリー・メルホーンさんが毎年恒例のSM H.E.L.P. 10月サミットを開催。今年はASD（自閉症スペクタル）との併存と場面緘黙に付随して起こる可能性がある他の不安障害に焦点を当て、専門家を含む８名のゲストを迎えてケリーさんとの対談形式で行われました。
講演者 1 ：ケリー・メルホーン
SM H.E.L.P.の主催者。場面緘黙の診断を持つ子どもの母親で、緘黙の子どもやティーンの治療の専門機関に公認された行動分析士補でもある。過去 6 年の間 SM について多くのことを学び、情報を発信してきた。
場面緘黙の子どもが持つ特性や症状
娘の診断が下りたのは4歳半のことですが、もっと小さい頃から兆候がありました。現在は小学6年生になり（注: 米の学校システムは日本と異なります）、治療を続けて6年。幼少の頃は話せないことの他に下記の特性・症状が目立ちました。
- 質問に応答することが困難
- 自発的に会話をすることが困難
- 非言語コミュニケーションをとることが困難
- 身体がフリーズしたり、動くことも難しくなったりする
- 不安な時、対応が遅い
- 通常のアイコンタクトが困難
これらは話せない場所（学校など）のみで起き、安心できる場所（家庭）では起こりませんでした。従って、不安からくる症状であることは明確。でも、年齢が上がるにつれて、これらの特性が徐々に変化していき、ちょっと挑戦的なものになっていったのです。
娘は頭痛や腹痛を訴えることが多くなり、自らの感情をコントロールすることが難しいようでした。特に、学校から帰宅した後や夜寝る前に癇癪を起こすことが増えていきました。
そこで、2019年に場面緘黙協会のコンファレンスに参加し、緘黙の背景にある不安が引き起こす特性について更に学びました。
娘に当てはまったのは、
- 人や物事をコントロールしようとする
- 反抗的な態度
- 扇動的な態度
- 怒りっぽい/ 癇癪を起こす
- 完全主義の傾向
娘に当てはまらなかったものは、
- 集中することが困難
- 睡眠の乱れ
- 公衆の前で食べることやトイレに行くことが困難
これらの症状や特性に悩まされている保護者の皆さんは安心して下さい。不安が要因となって起こるのです。私自身、そのことを理解するのに随分時間がかかりましたが、それが解ったとき安心でき、「私はダメな母親なんだ」と自分を責めるのを止めることができました。
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みく注：
ケリーさんのリストには感覚過敏が入っていませんが、こうやってまとめてみると解りやすいですね。腹痛などの身体症状が出る、感情のコントロールが難しい、登校渋りなどもリストに入るかも｡私も息子が緘黙だった頃（4歳半～10歳頃まで）、様々な特性や症状に悩まされたものです。
「自分の育て方が悪いのではないか？」 保護者はどうしてもそう思ってしまいがち。情報共有・交換することで、自分だけではないと安心でき、解決策も見つかるかもしれません。そういう意味でも、情報を共有できる場所があることはとても大切だと思います。
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