2019年SMiRAコンファレンス(その9) ノーサンプトン州のSMケアルート

イギリスは相変わらず雨模様の日が続き、今朝やっと晴れたと思ったら、また雨雲が…。6月だというのに、室内で洗濯物を乾かす日々です。

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一番手の『SMとASD』がものすごく長くなってしまい、ここでやっと二番目の講演に移ります(^^;)。イングランド中部のノーサンプトン州における、場面緘黙のケア・パスウエイ(ケアルート)です。

イギリスのNHS(国民保健サービス)におけるSM治療は、住んでいる地区の方針によって千差万別です。また、学校によっても異なってくるため、まるで宝くじのよう。ノーサンプトンシャーではNHSのSLT(言語療法士)がSM治療に積極的に取り組んでいて、本当にラッキーだなと思います。

●ノーサンプトン州における緘黙児支援   SLT(言語療法士)ベス・シェリーさん&ハリエット・ウィルスさん Supporting Children with Selective Mutism in Northamptonshire

<ケアルート>

1) 初回アセスメント

最初のアセスメントには緘黙児を出席させず、まずSLTと保護者だけで面談。

  • できるだけ多くの情報を収集
  • SMかどうか話し合う
  • SMだと思う場合は、これからの治療ルートについてアドバイス

2) 支援チームの基礎作り

緘黙児に関わる人(NHS:  SLT、学校心理士?/ 学校:担任、SENCO、TA? / 家庭: 両親?)をできるだけ多く集める

  • 場面緘黙とは何か(そうでないケースも説明)
  • 緘黙になるリスク要因、引き金要因、持続要因
  • 適正な環境づくり:家庭と学校
  • キーワーカーの役割
  • 子どもに話す勇気を出させる方法
  • 支援計画

3) 介入(戦略)

毎日の生活における優先度を考えながら、直接的および間接的な戦略を立てる

  • 間接的な援助(子どもが言わんとすることをコメント風に解説/ 質問形式の考慮(まずYes, No形式から)/ 保護者が子どもの代わりに言う場合など)
  • CBTのエクスポージャー法(活動やコミュニケーション量は?)
  • 優先度に応じた支援計画を立てる

4) 介入(スモールステップのプログラム)

既成のプログラムに加え、子どもの性格を考慮したアプローチにする

  • 支援計画の実施
  • スライディング・イン法
  • その他の介入方法(読本、電話、電子メール、テキストなどを利用)
  • 自信のある話し方の模範を見せる

5) 支援プログラムのモニタリングと問題解決

  • 資料や活動を関係者でシェア
  • 特定の問題を発見・解決
  • ケーススタディと実践的なアドバイス
  • もし進歩がない場合は、SMが継続する要因を見直す
  • 活動プラン練り直し

6) 一般化と次の段階への移行

  • 学校で不安に向き合う
  • コミュニティ内で不安に向き合う
  • 社会的な機能: 自発的な会話への移行
  • 移行の支援
  • 活動プラン

<ポリシー>

  • SMが固定する前に早期発見・介入する
  • スモールステップ方式のプログラムを始める前に、子どもをめぐる環境を整え社会的に快適な状態にする
  • 緘黙治療に関わるキーパーソンの重要性
  • 治療に関わる関係者全員を教育し、子どもの情報を共有する

SLTが中心になって場面緘黙支援を整えた結果、1か月に4人ほどの子ども紹介されてくるようになったとか。

<実例: 9歳の少女ホリーのケース>

緘黙症状: 幼稚園時代に始まり、小学校4年生まで学校では全く話せない。

家庭状況: 両親は離婚しており、母親と同居。母親とは自由に話せるが、父親とは非言語のコミュニケーションのみ。学校では非言語だが、十分なコミュニケーションが取れている状態。

SMを持続させる要因:「しゃべらない子」としてのIDが確立されてしまっていた。母親は「性格的なもの」「成長したら治る」と娘のSMを容認。家族でも、学校でも、「話せるかもしれない」という期待は全くなく、「話す機会」が全く与えられていなかった。

介入の成果: 一回目のミーティングで母親がSMの知識を得、ホリーへの接し方を180度転換。ホリー自身にもSMを説明し、母娘が週に2回学校に行って支援をするように。現在10歳のホリーの緘黙状態は飛躍的に改善し、学校では自発的に話せるよう支援を受けている段階。父親とは普通に会話ができるようになった。

みく備考:このケアルートで大切なポイントは、各セクターで子どもに関わる大人にできるだけ多く支援チームに加わってもらうこと。家庭や学校での子どもの様子、緘黙支援の方法を皆でシェアすることで、サポートにブレがでないと思います。また、保護者にとっても、多くの関係者と直接話す機会があるので、とても心強いでしょう。

また、最初のミーティングは子どもを交えず、SLTと保護者だけというのもいい考えだと思います(この時点で、学校と保護者は連絡が取れているはず)。緘黙児には繊細な子が多いので、話せない場で自分のことを言われるのは嫌でしょうし。保護者が緘黙について知り、自分の子どものことをじっくり話せたら安心できますね。

日本では各クラスにTAがおらず、担任ひとりなので、緘黙支援のキーワーカーをつけるのが難しいですよね…。イギリスではキーワーカーが確保できない場合は、保護者が週に2回ほど学校に行って支援を行うことが多いんですが(小学校低学年)、日本ではそういう訳にはいかないでしょうし…。担任ひとりの努力に任せず、学校で子どもが頼れる人がいるといいなと思います。

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2019年SMiRAコンファレンス(その8)SMとASDが併存している子どもへの介入

6月も半ばに近づいてきましたが、イギリスはここのところ雨模様の天気が続いています。今日は一日中雨で、最高気温が14度…寒っ。先週の土曜は午後から雨があがって天候が回復したので、ハイドパーク内のSerpentine Sackler Gallery に行ってきました。

    ギャラリー&カフェをデザインしたのは、東京の国立競技場の初回コンペで選ばれた建築家、故ザハ・ハディド氏。曲線の遊び心溢れるデザインは、昔流行ったTeletabbiesという子ども番組に出てくるTeletabby House(右)に似てる?

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SMとASDが併存している子どもへの介入

<SMを併発するASD児への対応>

ASDは理解されているが、SMは理解されていないケースの問題点

  • ASD児には、期待されていることを明確にする(例:ソーシャルストーリーなどを使って、社会性を身につけさせる)対応がとられる。しかし、SMを併発している子どもに対しては注意が必要。それがプレッシャーになると、不安による反応を誘発し問題が深刻化することもある
  • 言葉が出ない理由を、何を期待されているかを理解できていない(例:社会的な理解の問題)、会話をする気持ちの欠如(社会的コミュニケーションの問題)と限定して考えると、間違った指導方法に結び付きやすい(「何をしなければいけないか解っているのに、やりたがらない」と考えがち)。不安が原因、また話さない状態を持続させている要因だということを考慮すべき
  • 話さないこと、対話/ 自分の意見をいう課題をやらないことを、「頑固」「拒否」と誤解される可能性がある。賞罰式の指導に結び付いたり、長期に渡ってネガティブな評価を受けかねない

★早期介入がなされないと、緘黙状態が固定してしまう傾向が強い

SMは理解されているが、ASDは理解されていないケースの問題点

  • 表出している行動・言動のみに焦点が当てられ、ASD児が持つ三原則(TRIAD)と感覚過敏を背景にした通常とは異なる情報処理の方法や社会的理解のニーズが理解されにくい。子どもの行動・言動をひきおこしている要因への対処がないため、介入の成功がより難しくなる
  • 時間割変更などの問題に積極的に対処する支援が得られにくいため、学校での不安が続きやすい
  • 学校で一日中我慢し続けているため、家で「爆発」しやすく、保護者は子どもをネガティブに評価する傾向が強い。また、特別扱いしがち
  • 学校側は「単に言葉の問題だけではない」ことを理解できず、頑固な子と誤解されやすい

<結論>

  • ほとんどのASD児はSMを併発していない
  • ほとんどのSM児はASDを併発していない
  • しかしながら、重複する部分がある――根源に不安があり、コミュニケーションに影響を与えている
  • 表出している行動・言動の根底にある要因を探る
  • 子どもの幅広いコミュニケーションに着目する
  • 常に不安を減らすサポートを心がける――現時点からのスモールステップで可能なチャレンジを

クレアさんの講演はSMとASDの併存について、以下の点に着目して、今後のさらなる研究が必要ということで締めくくられました。

  • 2018年リサーチの結果と男女比に対しての更なる研究
  • SMとASDが併存する若者の支援
  • ASD児(人)が抱える社会不安がSMを引き起こす可能性
  • SMの若者に対して、適切なASD診断プロトコルが必要

みく備考:

ASDに関しては、「発達障害」という概念のもと1980年代くらいから一般に広く知られるようになりました。これに反して、SMの知名度はまだまだ低いように思います。

ただ、「自閉症」が一般に知られているといっても、ASD児は「人に興味がない」「一人でいることを好む」「視線が合わない」「会話ができない」など、ステレオタイプにはめ込んでいないでしょうか?実は、私がそうでした。

私が今働いている特別支援学校は、いわゆるアスペルガーの子どもを対象にしています。最初、「人に興味がない」はずのASDの子どもたちが、友達同士でゲームをしたり、校庭で一緒に遊んだりしているのを見てびっくり。一方的ではあっても「会話」は通じるし、視線を全く合わせないということもありません。「友だちが欲しい」と思っている子、「自分は人と違う」と違和感を持っている子が多いことも、だんだん判ってきました。

SM児もそうですが、ASD児にも色々なタイプの子がいて、一人ひとり個性が違います。また、発達の凸凹を持った子も多くいることが解ってきています。子どもの個性や特性を良く見極めて、困っている部分をうまくサポートしてあげたいですよね。

SM=ASDではないし、例えSMのお子さんがASD診断を受けたとしても、お子さん自身は今までと全く変わりません。最後にクレアさんが、「グレッグがASDじゃなかったら、今の彼じゃなくなるから、ASDで良かった」「今の彼が好き」と、息子さんをありのまま受け止めていたのに、とても共感できました。

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2019年SMiRAコンファレンス(その7)ASDとSMの併存が疑われる場合

あっという間にもう6月ですね。イギリスではバラの花薫る季節が到来し、どこを歩いても美しいバラが目に飛び込んできます。

リージェントパークにあるメアリー女王のバラ園。今が真っ盛りです

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ASDSMの併存

  • 大部分のASDの人たちは、SMを併存していない
  • ASDの人は社会不安、特に予測不安を抱えていることが多い
  • 内気なASDの人でも、不安が薄れれば状況に慣れてくる
  • ASDの診断基準にSMは含まれていない

2018年度、SMiRAのFBグループで行った調査から(詳しくは『2018年SMiRAコンファレンス(その5)』をご参照ください)

1) 第一調査:参加者(大半は保護者)364名

SMのみ   66% (240名)  /  SM とASDが併存 34% (124名)

2) 第二調査(1) 対象:「SMのみ」の診断に納得している参加者(162名)

男女比:      男子 23%(37名) :  女子 77%(125名)

3) 第二調査(2)対象:「ASDとSMが併存」の診断に納得している参加者(98名)

男女比:      男子 50%(49名) : 女子 50%(49名)

みく備考:この調査はSMiRAのFBグループに呼びかけて行われたもので、参加したのは364名(FB参加者は現在1万人に達しているので、調査に参加したのは全体の4~5%程度ではないかと考えられます)。その中の3割近くの回答者が併存と答えています。今のところ、ASDとSMの併存率については公式な数字が発表されておらず、イギリスではこれまでもっと少ないと考えられていたように思います。

この結果について、クレアさんは「きちんとした調査が必要」と語っていました。SMとASDの特性に重なる部分があるため、過剰に診断されている可能性がある。また、まだASDの診断が下りていないため、過少に診断されている可能性も考えられるとのこと。以前は、SMがまだ一般に浸透しておらず、ASDの二次障害として現れるSMが見逃されていた点があるとも。

ASDSMの併存が疑われる場合

<ASD児に対するチェックポイント>

  • 他の状況と比べ、ある状況では格段に良く話すか?
  • ある特定の状況において、殆ど話さない、または特定の人(たち)にしか話さないか?
  • 答えが正しいと解っている時のみ話す?
  • 自らコミュニケーションを始めるか?(SM児には困難)
  • 話すこと以外にも、広範囲の行動抑制があるか(例:給食が食べられない、学校でトイレに行けない、決まった解答のない課題は拒否するなど)?
  • 人から「無作法、不愛想、引込み思案」と思われているか?

★もし上記の答えが「はい」の場合は、SMを考慮に入れる

<SM児に対するチェックポイント>

  • 子どもが安心でき、話せる状況で、非定型な言語特徴があるか?

(極端に狭い範囲の話題、ひとりで延々と話し続ける、エコラリア、声の高低や音量の異常、限定的な会話のやり取りなど)

  • 社交的というより、内容重視の会話ではないか?

下記の事項を確認(ビデオ、マジックミラー、保護者の報告などを利用)

  1. 視線が合わない
  2. 拒否的、否定的なボディランゲージ(自分が興味のあること以外は、会話をするモチベーションが低い)
  3. ジェスチャー他の非言語的なコミュニケーションの有無(表情が豊かでジェスチャーを多用する=ASDではない可能性大)
  4. 挨拶など社会的習慣は?
  5. 質問されると不安がる
  6. 感覚過敏があるか

★これらのチェックポイントは子どもが普通に話せる場面・状況においてのみ有効

みく備考:SMであれASDであれ、子どもの普段の姿や言動を撮影しておき、心理士にビデオを見せることはとても重要だと思います。病院やクリニックで子どもが本来の姿を見せることは難しいため、診断の大きな助けになるはず。長年の習慣で家族が個性と捉えていることでも、専門家の目から見ると何かの症状ということもあるかもしれません。

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